在新时代背景下，数字技术不断推广，互联网保险、网络保险等新业务不断发展，保险欺诈也呈现出线上化、复杂化、团伙化、专业化的发展趋势。保险欺诈的这些新特点也对反保险欺诈工作提出了新的要求。

　　近日，国家金融监督管理总局印发《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》）。《办法》在已有法律法规、行业实践的基础上，对新时期下反保险欺诈面临的新形势、出现的新问题进行了有针对性的工作部署，提出“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，对完善我国反保险欺诈法律法规体系、推动反保险欺诈工作进入新阶段具有重要意义。《办法》在《反保险欺诈指引》的基础上，将更多较为抽象的工作原则明确为具体的做法，提出了标准化的工作模式，将在提升反保险欺诈工作水平的同时，引导保险行业更好地满足人民需求，促进经济社会健康发展。

　　纵观我国反保险欺诈工作的发展历史，在政府、监管部门、行业组织、保险机构的共同努力下，我国已经初步形成了行业联防、信息共享、数据交流、跨区域协同工作机制，取得了丰硕成果。但在新时代背景下，数字技术不断推广，互联网保险、网络保险等新业务不断发展，保险欺诈也呈现出线上化、复杂化、团伙化、专业化的发展趋势，如2023年北京破获的一起航空延误保险诈骗案，涉及24家保险公司、900余名乘机人。保险欺诈的这些新特点也对反保险欺诈工作提出了新的要求。

　　基于已有制度体系和新时期反保险欺诈工作的重难点，《办法》在以下几方面作出了新的部署。

　　第一，在保险机构欺诈风险管理制度初步建立的现实条件下，《办法》提出了保险机构应当建立“全流程欺诈风险管理体系”的新要求。通过大数据、机器学习技术实现欺诈风险控制离不开数据的支持，仅有“事中”管理是不够的，只有通过“事前”更广泛的渠道获取数据和“事后回溯”积累经验数据才能真正实现对欺诈风险的管控。

　　第二，针对新时期出现的网络风险、数据安全等问题，《办法》明确网络数据安全相关工作原则，并将“网络安全、数据安全和个人信息保护情况”明确纳入了对保险机构欺诈风险管理的评价体系，强调了行业各方的信息保护职责。当前我国网络数据安全形势愈发复杂，一方面保险行业数字化转型迅速推进，数据总量不断增长。同时线上、线下结合愈发紧密，线下业务平稳运行对网络系统安全的依赖程度不断提高。另一方面网络攻击事件频发，新技术、新场景的网络威胁也日益增多。因此，保险机构和行业组织需要进一步重视网络数据安全问题，根据自身实际状况，保障技术、人员投入，更新安全体系建设理念，“确保反欺诈信息系统安全可控运行”。

　　第三，《办法》进一步落实了保护消费者权益的工作原则，明确提出“没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔”。理赔纠纷是保险投诉的主要来源，“理赔难”仍然是损害消费者与保险机构信任关系、阻碍保险行业高质量发展的重要因素。《办法》有助于规范保险理赔服务，引导保险机构主动承担社会责任，通过提供更便捷、高效的理赔服务，巩固、改善消费者与保险机构的信任关系，推动我国保险行业高质量发展。

　　此外，《办法》还明确了反欺诈工作各方权责，形成银保信公司监测筛查，行业组织、保险机构核查，地方公安机关处理案件的组织协作模式；并针对“首台（套）”等政策性保险，要求保险机构“单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施”。

　　在下一阶段的反欺诈工作中，保险机构应当依据《办法》的相关要求，树立整体观、行业观，积极与同业机构、行业组织、监管部门协作，共同构建高效、共赢的反保险欺诈体系。反保险欺诈工作质效的提升离不开大规模、高质量的数据支持，保险机构应当改变“搭便车”心态，按要求搭建覆盖核保、查勘、理赔全流程的信息收集系统，并积极与行业数据标准对接，参与全行业反欺诈数据库的建设，提高行业欺诈风险预测模型的准确度、时效性，构建防治结合、高效协同的反保险欺诈治理体系。

　　地方监管部门、行业组织也应当根据辖内具体情况，因地制宜推进反保险欺诈工作。部分中小保险机构风控能力较弱、信息收集处理系统建设不够完善，也因此成了保险欺诈的重灾区。有关部门、组织需要适当加强对此类机构的关注、指导，基于同业机构的先进经验，协助其搭建符合行业标准的信息收集处理系统，接入行业信息共享平台，全面推进全行业反保险欺诈工作。同时，新的诈骗手段、渠道层出不穷，银保信公司、地方监管部门应当树立预防意识，定期组织辖内反欺诈工作的交流、总结会议，针对出现的新问题、新方法更新监测模型，提升反欺诈工作质效。

编辑：高毅

审核：潘力